Decorso clinico di COVID-19 in una serie di pazienti con artriti croniche trattati con terapie immunosoppressive mirate (targheted therapies)

Vari agenti virali sono associati ad un aumentato rischio di decorso più grave della malattia e a complicanze respiratorie nei pazienti immuno-compromessi

Vari agenti virali sono associati ad un aumentato rischio di decorso più grave della malattia e a complicanze respiratorie nei pazienti immuno-compromessi 1-3. La recente diffusione della grave sindrome respiratoria acuta coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 2019 (COVID-2019) responsabile di una sindrome respiratoria acuta (SARS) rappresenta una fonte di preoccupazione per la gestione dei pazienti con malattie reumatologiche infiammatorie. La Lombardia è la regione del Nord Italia con la maggiore incidenza di casi COVID-19 con più di 33.000 pazienti confermati e 1.250 che richiedono l’ammissione al reparto di cure intensive nell’arco di un mese. Fin dai primi report di casi COVID-19 in Italia, abbiamo distribuito un questionario con un follow-up a due settimane dedicato ai pazienti con artriti croniche trattati con farmaci biologici in grado di modificare il decorso della malattia reumatica (bDMARDs) oppure con farmaci sintetici mirati in grado di modificare la malattia reumatica (tsDMARDs) che sono stati seguiti presso gli ambulatori dedicati della nostra clinica di Pavia, Lombardia. Il questionario ha indagato le condizioni di salute dei pazienti, la presenza di contatti con soggetti positivi al COVID-19 e la gestione dei DMARDs durante le prime poche settimane di pandemia. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato per l’utilizzo dei dati personali e clinici utili per gli scopi scientifici; nessun paziente si è rifiutato di partecipare.

Durante il primo mese abbiamo raccolto informazioni su 320 pazienti (68% donne di età media 55 ± 14 anni) trattati con bDMARDs o tsDMARDs (57% con artrite reumatoide, 43% con spondiloartriti, 52% trattati con inibitori del fattore di necrosi tumorale, il 40% con altri bDMARDs e l’8% con tsDMARDs).

Come riportato in tabella 1, i casi confermati COVID-19 sono stati 4 (4 donne), identificati con tampone rinofaringeo. Altri 4 pazienti hanno riportato sintomi fortemente indicativi di infezione COVID-19. Altri 5 pazienti che avevano riportato di avere avuto contatti con soggetti positivi al COVID-19, sono rimasti asintomatici al termine delle 2 settimane di osservazione.

Table 1 Clinical characteristics of the patients with confirmed or suspected COVID-19

 

 

Confirmed COVID-19

Clinical picture highly suggestive of COVID-19

Contact with a known COVID-19 patient

Number of patients

4

4

5

Age (years) (mean±SD)

58±5

56±8

54±12

Female, n (%)

4 (100)

3 (75)

4 (80)

Comorbidities, n (%)

Hypertension

1 (25)

2 (50)

1 (20)

Diabetes

0

0

0

Cardiovascular disease

0

0

1 (20)

Other

4 (100)

4 (100)

3 (60)

Smoking, n (%)

Active

1 (25)

0

0

Previous

2 (50)

3 (75)

1 (20)

Rheumatological diagnosis

RA, n (%)

3 (75)

3 (75)

5 (100)

SpA/PA,* n (%)

1 (25)

1* (25)

0

Rheumatological treatment, n (%)

bDMARD

Adalimumab

0

0

1 (20)

Etanercept

2 (50)

2 (50)

0

Abatacept

1 (25)

1 (25)

0

Tocilizumab

0

0

1 (20)

tsDMARD

Tofacitinib

1 (25)

0

1 (20)

Baricitinib

0

1 (25)

2 (40)

Concomitant csDMARD

Methotrexate

2 (50)

1 (25)

3 (60)

Leflunomide

1 (25)

0

1 (20)

Sulfasalazine

0

1 (25)

0

Concomitant hydroxychloroquine

1 (25)

2 (50)

2 (40)

Low-dose glucocorticoids*

2 (50)

2 (50)

2 (40)

Known contact with COVID-19

0

1 (25)

5 (100)

Symptoms, n (%)

Fever

4 (100)

1 (25)

0

Non-productive cough

3 (75)

2 (50)

0

Sputum production

1 (25)

0

0

Rhinorrhea

2 (50)

1 (25)

0

Sore throat

0

0

0

Fatigue

4 (100)

2 (50)

0

Myalgia

2 (50)

1 (25)

0

Arthralgia

1 (25)

1 (25)

0

Anosmia/dysgeusia

3 (75)

3 (75)

0

Dyspnoea at rest

1 (25)

0

0

Dyspnoea on exertion

2 (50)

1 (25)

0

Headache

2 (50)

0

0

Diarrhoea

1 (25)

0

0

Nausea/vomiting

0

0

0

Chest X-ray performed

4 (100)

0†

0

Chest X-ray pathological findings

0

0

0

Hospital admission

1 (25)

0

0

Tutti i pazienti confermati COVID-19 hanno ricevuto almeno un ciclo di terapia antibiotica, e una paziente poi ospedalizzata ha ricevuto terapia antivirale e idrossiclorochina. Complessivamente 5 pazienti erano già in trattamento stabilizzato con idrossiclorochina. Tutti i pazienti con sintomi di infezione hanno temporaneamente sospeso i farmaci bDMARDs o tsDMARDs all’esordio dei primi sintomi. Ad oggi non si registrano recidive significative della malattia reumatica. Nessuna paziente con una diagnosi confermata COVID-19, o con un quadro clinico altamente indicativo di infezione, ha sviluppato complicazioni respiratorie o è deceduta. Solamente una paziente di 65 anni ha dovuto essere ospedalizzata per una lieve supplementazione di ossigeno per pochi giorni.

I nostri dati non ci permettono conclusioni sul tasso di incidenza dell’infezione SARS-CoV-2 nei pazienti con malattie reumatologiche e neppure nemmeno sul risultato complessivo nei pazienti immuno-compromessi con infezione COVID-19. In questi pazienti è necessario mantenere un livello di vigilanza elevato e un follow-up rigoroso che comprenda l’esclusione di infezioni sovrapposte. Tuttavia, la nostra esperienza preliminare mostra che i pazienti con artriti croniche trattati con bDMARDs o tsDMARDs non sembrano avere un rischio maggiore di complicanze respiratorie o letali da SARS-CoV-2 rispetto alla popolazione generale.

I risultati non ci sorprendono poiché le gravi complicanze respiratorie causate dal coronavirus dipendono da una risposta infiammatoria e citochinica aberrante, perpetuata dal sistema immunitario dell’ospite 4. Nel corso delle passate epidemie di coronavirus, come la SARS e la sindrome respiratoria mediorientale (MERS), non è stata riportato un aumento della mortalità nei pazienti soggetti immunosoppressi a causa di trapianti d’organo, tumori o malattie autoimmuni 3-5. Analogamente, nessuno dei 700 pazienti per grave infezione COVID-19 ricoverati durante l’ultimo mese nel nostro ospedale (centro di riferimento per infezione SARS-CoV-2) era stato curato con bDMARDs o tsDMARDs.

Benché sia giustificata la continua sorveglianza dei pazienti con malattie reumatologiche in terapia con immunosoppressori, questi dati possono offrire supporto ai reumatologi per le cure e i consigli da fornire a questi pazienti, evitando una sospensione preventiva ingiustificata dei DMARDs, che potrebbe causare un aumentato rischio di recidiva e di morbilità nei casi di malattie reumatologiche croniche.

Sara Monti ,1 Silvia Balduzzi,2 Paolo Delvino,3 Elisa Bellis,3

Verdiana Serena Quadrelli,3 Carlomaurizio Montecucco3

1Rheumatology Department, IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia, Italy

2Rheumatology Department, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy

3Rheumatology Department, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy

Annals of the Rheumatic Diseases (ARD) - Official journal of EULAR

http://ard.bmj.com/

Bibliografia

1 Memoli MJ, Athota R, Reed S, et al. The natural history of influenza infection in the severely immunocompromised vs

   nonimmunocompromised hosts. Clin Infect Dis2014;58:214–24.

2 Noreña I, Fernández-Ruiz M, Aguado JM. Viral infections in the biologic therapy era. Expert Rev Anti Infect Ther 2018;16:781–91.

3 D’Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients. The facts during the third epidemic. Liver Transpl 2020.

   oi:10.1002/lt.25756

4 Shi Y, Wang Y, Shao C, et al. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death Differ 2020;382.

5 Hui DS, Azhar EI, Kim Y-J, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus: risk factors and determinants of primary, 

   household, and nosocomial transmission. Lancet Infect Dis 2018;18:e217–27.